Wissenswertes
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— Antworten auf häufig gestellte Fragen —
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Rund um das Prothetikmängelverfahren…
1
Wann leitet die Krankenkasse ein Gutachterverfahren ein?
Die Krankenkasse kann entweder den HKP begutachten lassen (Planungsgutachten) oder aber die ausgeführte prothetische Versorgung (Begutachtung von vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln).
2
Müssen die Behandlungs- und Befundunterlagen an den Gutachter weitergegeben werden?
Ja, Sie sind verpflichtet, dem Gutachter die erforderlichen Behandlungs- und Befundunterlagen zuzuleiten.
3
Gibt es das Recht, an der gutachterlichen Untersuchung des Patienten teilzunehmen?
Führt der Gutachter eine Untersuchung des Versicherten durch, hat er Sie hierüber zu informieren und Ihnen die Möglichkeit zu geben, an der Untersuchung teilzunehmen.
4
Was ist zu tun, wenn Sie mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden sind?
Sind Sie mit dem Gutachten nicht einverstanden, können Sie ein Obergutachten verlangen. Das Obergutachten muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Gutachtens bei der KZV oder dem Prothetik-Einigungsausschuss (PEA) angefordert werden. Die Zuständigkeit richtet sich danach, ob in Ihrer KZV ein PEA eingerichtet wurde.
5
Welches Recht besteht, wenn der Gutachter einen Mangel (Planungs- oder Ausführungsmangel) feststellt?
Grundsätzlich haben Sie das Recht der Nachbesserung oder Neuanfertigung. Dieses Recht kann ausgeschlossen sein, wenn das Vertrauensverhältnis aufgrund von Umständen, die Sie zu verantworten haben, gestört ist.
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Wer setzt die Rückforderung des Festzuschusses fest?
Die Rückforderung des Festzuschusses setzt die KZV oder der Prothetik-Einigungs-Ausschuss fest.
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In welcher Höhe ist der Festzuschuss zurückzuzahlen, wenn ein Prothetikmangel festgestellt wurde?
Ist der Festzuschuss der Neuversorgung niedriger ist als der Festzuschuss, den Sie erhalten haben, zahlen Sie nur den Betrag in Höhe des Festzuschusses der Neuversorgung. Übersteigt hingegen der Festzuschuss der Neuversorgung den Festzuschuss, den Sie erhalten haben, zahlen Sie nur diesen zurück.
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Wann scheidet eine Rückzahlung des Festzuschusses aus?
Eine Rückzahlung des Festzuschusses scheidet aus, wenn der Patient den Behandlungsvertrag von sich aus gekündigt hat und Ihnen nicht das Recht der Nachbesserung bzw. Neuversorgung einräumt.