Wissenswertes
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— Antworten auf häufig gestellte Fragen —
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Rund um das Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung…
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Wie beginnt das Verfahren?
Sie werden von der Prüfungsstelle darüber informiert, dass ein Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren eingeleitet wurde.
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Wie wird ein Verfahren eingeleitet?
Das Verfahren wird in der Regel auf Antrag eingeleitet, es kann aber auch von Amts wegen erfolgen.
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Wer kann einen Antrag stellen?
Der Antrag kann von den Krankenkassen oder der KZV kommen.
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Welche Gründe können eine Überschreitung des Fallwertes rechtfertigen?
Praxisbesonderheiten (wie z.B. Anfänger- oder Anlaufpraxis) können eine Überschreitung rechtfertigen. Bei einer Überschreitung von mehr als 30% oder 40% zum Landesdurchschnitt wird eine unwirtschaftliche Behandlungsweise unterstellt. Sie müssen substantiiert darlegen und nachweisen, dass die Behandlung nicht unwirtschaftlich war (Umkehr der Darlegungs- und Beweislast).
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Was bedeutet es, wenn die Prüfungsstelle eine Beratung festsetzt?
Eine Beratung stellt auch eine Maßnahme im Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren dar. Sie zielt ebenso auf eine Verhaltensänderung ab. Daher ist es wichtig, dass Sie die Beratungspunkte und Hinweise nachvollziehen können. Anderenfalls sollten Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen.
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Was ist zu tun, wenn die Entscheidung der Prüfungsstelle falsch ist?
Wenn Sie mit der Entscheidung der Prüfungsstelle nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Durch den Widerspruch wird der Beschwerdeausschuss zuständig, der sich ganz neu mit dem Vorgang beschäftigen muss.
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Ist der Beschwerdeausschuss Wirtschaftlichkeitsprüfung an die Entscheidung der Prüfungsstelle gebunden?
Nein. Der Beschwerdeausschuss muss eine eigenständige Entscheidung treffen.
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Kann der Beschwerdeausschuss die Entscheidung verschlimmern?
Haben nur Sie Widerspruch eingelegt, darf die Entscheidung des Beschwerdeausschusses sich nicht zu Ihrem Nachteil verschlimmern. Dieses Verböserungsverbot gilt nicht, wenn neben Ihnen z.B. auch eine Krankenkasse Widerspruch eingelegt hat.
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Gibt es eine Ausschlussfrist, wenn das Verfahren zu lange dauert?
Ja, es gibt Ausschlussfristen. Die Fristen sind davon abhängig, ob das Verfahren von Amts wegen oder auf Antrag eingeleitet wurde und ob es sich um zahnärztliche oder zahnärztlich verordnete Leistungen handelt (§ 106 Abs. 3 SGB V).